"Da evitare coloro che creano "metodi d'autore": un'intervista allo psichiatra Alexander Chomsky
Miscellanea / / September 13, 2022
Su casi difficili da trattare, deformazione professionale e autocontrollo della salute mentale.
Alexander Chomsky vede 1.500-1.700 persone con vari problemi mentali all'anno. Osserva che il numero dei pazienti minori è recentemente aumentato. Ad esempio, una volta ha dovuto curare un bambino di 7 anni per anoressia.
Le persone generalmente diventavano più ansiose, ma allo stesso tempo iniziavano a prendersi più cura della propria salute mentale. Abbiamo chiesto ad Alexander quali sono le ragioni di tali cambiamenti. Abbiamo anche parlato di diagnosi di attraversamento pedonale, anime e sintomi di googling.
Alexander Chomsky
Psichiatra, capo del dipartimento di psichiatria presso la clinica dell'Istituto del cervello umano dell'Accademia delle scienze russa, membro della Società russa degli psichiatri e dell'Associazione europea degli psichiatri.
A proposito di psichiatria
- Tracciamo subito una linea: qual è la differenza tra psichiatri, psicoterapeuti, psicoanalisti e psicologi?
- Andiamo per ordine.
Psicologo non un medico. Le sue funzioni possono includere la psicocorrezione, che si ottiene attraverso la conversazione, il chiarimento dei problemi e la ricerca di soluzioni. Ma non prescrive cure e non prescrive medicine.Psicoterapeuta è uno specialista che opera con l'ausilio di uno o più approcci psicoterapeutici: psicoanalitico (quindi - psicoanalista), cognitivo, narrativa e così via. Fornisce consulenza individuale e di gruppo. Ma non può nemmeno prescrivere farmaci.
Allo stesso tempo, lo psicoterapeuta può essere o meno un medico. Il cliente per lui non è un paziente, ma piuttosto un cliente che agisce con lui su un piano di parità. Il loro lavoro si basa su una certa alleanza.
Ma psichiatra è sempre un medico. Ha ricevuto un'educazione medica e sa in cosa consiste una persona - da cellule fino all'osso. E usa nel suo approccio metodi sia psicoterapeutici, sia psicofarmacologici e non farmacologici per migliorare lo stato mentale.
Allo stesso tempo, il suo lavoro è rigorosamente regolato: c'è leggeLegge della Federazione Russa del 2 luglio 1992 n. 3185-1 "Sull'assistenza psichiatrica e sulle garanzie dei diritti dei cittadini nella sua disposizione" "Sull'assistenza psichiatrica e sulle garanzie dei diritti dei cittadini nella sua erogazione". Ad esempio, include l'articolo 29, che descrive i casi di ricovero involontario. Il motivo principale qui sono le condizioni del paziente, che possono essere pericolose per se stesso o per gli altri.
In generale, lo psichiatra è il più hardcore. Può portarti in ospedale anche quando non lo ritieni necessario.
- E da chi è meglio andare prima di tutto - da uno psicoterapeuta o da uno psichiatra?
- Meglio - uno psichiatra. Se dice che il tuo problema non è medico, ti indirizzerà ulteriormente - a psicologo o uno psicoterapeuta.
- Qual è la cosa più difficile nella professione di psichiatra?
- Penso che la cosa più difficile per uno psichiatra russo sia non esaurirsi. E anche per mantenere un atteggiamento umano nei confronti dei pazienti e il desiderio di migliorare la loro professionalità.
Purtroppo oggi il sistema sanitario non stimola adeguatamente lo sviluppo autonomo e lo sviluppo professionale degli specialisti che operano in questo campo.
Storie come "Psichiatra in HDPEDispensario Psiconeurologico. non mi ha nemmeno guardato. Ha prescritto un antico farmaco e l'ha rilasciato” – questa è più la regola che l'eccezione.
Il sistema è progettato in modo tale che, mentre si lavora in un dispensario, le persone ricevano lo stesso stipendio per lo stesso carico, indipendentemente dal fatto che migliorino o meno il loro livello professionale. Così tanti prendono la via della minor resistenza.
Ma c'è un altro problema. Supponiamo che una persona abbia migliorato le sue qualifiche, si sia resa conto che non era più possibile trattare nel modo in cui era solito. Ma non ha possibilità di cambiare nulla. Il sistema non gli fornisce nuovi strumenti.
- Sembra che anche il disturbo mentale dello psichiatra possa diventare un problema. È etico continuare la pratica in questo caso?
- Assolutamente. È etico? chirurgo, malato di cancro, ma rimanendo capace, continuare ad operare sui pazienti? È in piedi. Ha in mano un bisturi. Lo fa da 20 anni. Prima di andare a vedere un paziente, ha trascorso 6 anni in istituto, un anno in stage e 2 anni in residenza. Se è anche un candidato di scienze, allora ha 3 anni di studi post-laurea alle spalle. È stato pigro per tutta la vita. E poi gli viene diagnosticato un cancro, e cosa - non puoi operare ulteriormente?
Sì, ma sembra essere un po' diverso. È difficile spostare questa metafora nel regno mentale.
- Sembri nel giusto. Ci sono professioni soggette a visita psichiatrica obbligatoria. Ad esempio, uno scalatore d'alta quota, quando fa domanda per un lavoro, viene periodicamente esaminato da uno psichiatra per la propria adeguatezza.
Anche i medici, compresi gli psichiatri, si sottopongono a tale esame. E nella fase acuta di un qualche tipo di malattia mentale, non sarà mai permesso loro di vedere il paziente. Ma se un medico, per esempio, ha bevuto un corso antidepressivi con depressione ed è andato in remissione, quindi puoi tornare a praticare.
Hai notato una deformazione professionale? Condizionalmente, hai comunicato con una persona e sospettavi che avesse una malattia mentale?
- È una domanda molto difficile. Primo, non ho alcun desiderio di farlo. Soprattutto gratis.
In secondo luogo, ritengo che la diagnosi “in un passaggio pedonale” sia una pratica sbagliata. Se un altro specialista lo fa, molto probabilmente non è qualificato e non capisce cosa siano un esame psichiatrico e una conclusione qualitativa. È impossibile fare una diagnosi senza questo.
D'altra parte, c'è l'esperienza di vita. Per molti anni sono stato in contatto con persone malate. Tre quarti di quelli che aprono la porta del mio ufficio sono venuti perché "qualcosa non va". E, naturalmente, la conoscenza e l'esperienza maturata nell'affrontarle mi danno l'opportunità di sospettare certi problemi in altri. Ma questa è la mia esperienza intima.
Non mi avvicinerò mai a una persona e gli dirò: "Ascolta, vedo che hai un problema, risolviamolo". C'è anche l'etica.
Ad esempio, un dermatologo guarda i volti degli altri e capisce perfettamente: ecco l'acne, ed ecco l'inizio del melanoma. E in spiaggia, probabilmente, in genere si diverte. Ma questo non significa che vada in giro con i suoi biglietti da visita e li distribuisca.
La tua domanda è abbastanza popolare. Nasce da una paura comune: "Ci sono persone tra noi che vedono attraverso tutti". E questo è molto scomodo.
Ma ti rassicuro: non esiste uno strumento che ti permetta di fare una diagnosi accurata senza una revisione completa del caso.
- Grazie! La domanda è: come ti sei avvicinato alla psichiatria? C'era qualche retroscena personale?
“Inizialmente volevo fare il chirurgo. Ma nel terzo anno mi sono reso conto che era noioso. Compiti tipici. Per tutta la vita stai al tavolo e senza una sala operatoria non puoi realizzare le tue capacità. Hai bisogno di una buona attrezzatura. Non puoi dire di essere un chirurgo simile a un dio quando lavori sull'attrezzatura degli anni '70.
Quando me ne sono reso conto, ho iniziato a studiare psicotropi, psicopatologia e ho capito: "Questo è fottutamente interessante!" Si tratta di una persona. Sulla qualità della vita. Sulle modalità reali di influenzare lo stato mentale. E poi andava e veniva, faceva schifo... E ora - lavoro come psichiatra da 17 anni.
È cambiato qualcosa in questo periodo? Le persone sono diventate più consapevoli, hanno meno paura degli psichiatri?
Sì, sono successe molte cose in questo breve lasso di tempo. Le persone sanno di più sulla patologia mentale. Sono comparsi servizi di consulenza psicologica e psicoterapeutica. Tutto ciò che è collegato al prefisso "pazzo" ha praticamente cessato di essere uno stigma.
Le persone sono diventate più ansioso e cominciò a preoccuparsi di più della qualità della propria vita. Non si snobbano più: "Sì, non dormo da anni". Li preoccupa. Capiscono che l'insonnia riduce la loro produttività.
Il livello generale di benessere è leggermente aumentato. Le persone sono arrivate a pensare che il loro budget familiare possa essere speso per cose non ovvie come la salute mentale.
A proposito di pazienti
Chi viene da te più spesso? Con quali diagnosi?
— Di recente vengono molti giovani pazienti: ragazze di età compresa tra 12 e 18 anni in stati ansiosi-depressivi, con esordio di brutali disturbi mentali, autolesionismo, disturbi alimentari, panico attacchi, esperienza bullismo, insonnia, disturbi del pensiero.
Se osserviamo i record degli ultimi 10 anni, noteremo che ci sono molti più pazienti di questo tipo. Forse questo è dovuto al fatto che il mondo sta cambiando rapidamente - in molti aspetti che non sono nemmeno ovvi per noi.
Le categorie di persone più vulnerabili sono le vittime del progresso o le vittime del cambiamento.
Il ruolo sociale per loro o non è esplicitato o non è adatto a loro. Ad esempio, in materia di identità di genere.
La crescita della malattia mentale nei giovani è influenzata anche dall'inflessibilità dell'ambiente sociale, dai problemi di "padri e figli" - una profonda incomprensione del bambino da parte dei genitori. Qualunque cosa si dica, l'anime non ha nulla a che fare con questo.
Sì, ricordo che in uno dei convegni parlavi di un bambino di 7 anni affetto da anoressia. Come è finita questa storia?
Il ragazzo è ora in remissione. Quello che succede dopo è difficile da giudicare. Non c'è fumo senza fuoco. Se un bambino descrive una psicopatologia così brutale in tenera età, tieni la tasca più ampia: ci saranno più bacche.
- Questo caso può essere definito il più memorabile nella tua pratica?
“Non puoi ricordare tutti i pazienti, ovviamente. Ognuno dei miei colleghi ed io ospitiamo 1.500-1.700 persone all'anno. Di recente, in una delle riunioni di lavoro, ho posto ai miei colleghi la seguente domanda: “Quale caso del tuo studio ricorda di più? È stato il tuo successo o fallimento terapeutico? Come pensi che abbiano risposto?
Penso che i fallimenti siano più memorabili.
- Sì. I colleghi hanno ricordato i casi più terribili in cui si poteva solo alzare le spalle. Capita. Non siamo dei. Se un paziente viene già profondamente trasformato dalla sua malattia, se si verificano cambiamenti irreversibili a livello d'organo, cosa possiamo fare? Quasi niente.
- Era tale che il paziente non potesse essere diagnosticato, sebbene fosse chiaro che non stava bene? Cosa hai fatto in questi casi?
- Certo. In tali situazioni, posso fare una diagnosi preliminare - sindromica. Ad esempio, se capisco che un paziente ha depressione, ma in questo momento non posso dargli né un disturbo depressivo ricorrente né un disturbo depressivo maggiore. E non voglio sopportare una diagnosi vaga come un disturbo ansioso-depressivo.
Questa diagnosi è spazzatura, può includere qualsiasi cosa.
Successivamente, andrò alla consultazione dei medici, dove descriverò il caso di questo paziente. Insieme formeremo un piano di indagine. Ad esempio, nomineremo una risonanza magnetica cerebrale, un esame psicologico sperimentale, un'elettroencefalografia. Forse coinvolgeremo specialisti di altre aree.
Ad esempio, se un paziente ha un disturbo del movimento, potrebbe averlo morbo di Parkinson. Per fare ciò, dovrai consultare un neurologo in modo che possa aiutare a verificare questa diagnosi. Quindi il mondo intero - partorire.
Se uno psichiatra non sa qualcosa, ciò non significa che non sia qualificato. Non è qualificato se non vuole capire la situazione e prende la decisione più semplice, allungando il titolo diagnostico in base alle condizioni del paziente.
Allo stesso tempo, non dimenticare che abbiamo l'opportunità di fare diverse diagnosi. Se vedo che le condizioni del paziente corrispondono sia a un disturbo alimentare come l'anoressia nervosa che include il disturbo di panico, fornisco entrambi.
— Quante volte radunate un simile consiglio di medici?
“Possiamo ritirarlo quasi in qualsiasi momento. Tutto è limitato solo dal programma di lavoro. Ma il vero bisogno non si presenta molto spesso.
“Dicono che genio e follia siano due estremi della stessa essenza. Cosa ne pensi di questo? Cos'è il genio, secondo te?
- La medicina non opera con tali termini. Queste sono categorie socio-filosofiche. È indirettamente chiaro che sotto genio, e per follia intendiamo proprietà diverse dalla media della popolazione. Ma il dottore non c'entra niente.
Un medico inizia a fare il medico quando un paziente si siede di fronte a lui e dice: “Dottore, sono così brillante. Fai qualcosa al riguardo". Se il paziente non è malato e non va in terapia, non lo tratteremo, né per genio, né per follia.
— Cioè, i geni e i pazzi sono solo persone neuro-atipiche?
- Sì. Una persona brillante, pazza o di talento è solo un insieme di caratteristiche. Ma questo non lo fa ammalare.
A proposito di diagnosi
- Quali malattie sono le più facili e le più difficili da curare, se è possibile distinguerle in questo modo?
- Non esiste una definizione del genere. Non dipende dalla malattia. Spesso altri fattori influenzano il recupero. Farò due esempi.
Custodia leggera. Un paziente:
- cerca aiuto psichiatrico per tempo, con l'esordio dei primi sintomi;
- arriva da uno specialista che cerca davvero di capire la sua situazione;
- riceve il corretto trattamento;
- segue le raccomandazioni del medico e resiste al periodo necessario di trattamento farmacologico;
- è sensibile alla terapia.
Un tale paziente va in remissione clinica - da sei mesi a un anno. La terapia viene annullata e lui non scompare dal campo visivo dello psichiatra.
Caso difficile. Un paziente:
- gira quando la situazione è già in corso - a volte ce ne sono diversi suicidi, è esausto e non ha le risorse nemmeno per seguire le raccomandazioni del medico;
- arriva a uno specialista non qualificato;
- riceve una terapia prescritta in modo errato;
- non segue le raccomandazioni del medico;
- è resistente alla terapia.
Se notiamo che durante il passaggio di due corsi le condizioni del paziente non migliorano nemmeno di un quarto di gravità, allora siamo costretti a concludere che si tratta di un caso farmacologicamente resistente. Quindi è necessario utilizzare regimi adatti a pazienti con resistenza ai farmaci.
- Potrebbe parlarci dei disturbi mentali più caratteristici che vengono rilevati in momenti diversi a seconda dell'età?
Molto spesso, fino a 10 anni, ai pazienti vengono diagnosticati problemi associati a disturbi del neurosviluppo, malattie dello spettro autistico, ADHD, epilessia, disturbi nevrotici.
Dopo 10 anni - sindromi da iperattività, tic, problemi associati all'incapacità di realizzare funzioni fisiologiche - enuresi, encopresi. Inoltre, a questa età iniziano a svilupparsi disturbi affettivi, come la depressione infantile e i disturbi alimentari.
Ma all'età di 20 anni appare la schizofrenia, la regina dei campi. Questa è l'età più favorevole per lei. Vi è anche un fiorire di depressione, disturbi affettivi schizotipici e bipolari.
E poi c'è l'ampia psicopatologia della mezza età: disturbi da sostanze, disturbi depressivi maggiori, esacerbazioni schizofrenia e altri stati.
La psichiatria dell'età avanzata è già un processo involutivo, in cui vediamo, sostanzialmente, l'esordio della demenza, del morbo di Parkinson, del morbo di Alzheimer e così via.
- È vero che la malattia mentale può essere suddivisa in endogena - per natura, geni ed esogena - acquisita a seguito di alcune circostanze della vita? Come distinguere l'uno dall'altro?
- La divisione delle malattie in endogene ed esogene è molto conveniente nel processo educativo. La vita è piena di mescolanze. Gli psichiatri sovietici, ad esempio, hanno individuato i tipi di risposta endoreattiva: casi in cui un fattore esterno ed esogeno agisce come un provocatore, e quindi tutto si sviluppa secondo il tipo endogeno. Si scopre che il paziente non si sarebbe ammalato se l'ambiente non avesse fornito una ragione.
Ma più spesso gli psichiatri non hanno una definizione rigida delle malattie endogene ed esogene. Lavoriamo sempre con il materiale del cliente. Ed è proprio lui, le sue reazioni agli stimoli esterni che determinano il quadro clinico della malattia.
Quindi, una persona, tornata dalla guerra, va alle parate e brilla di medaglie, e l'altra, di fronte a un disturbo da stress post-traumatico, diventa un ubriacone incallito.
E in questo senso è più facile parlare di paradigma biopsicosociale. Include le cause dello sviluppo di un disturbo mentale e fattori biologici, sociali e psicologici.
Quindi, le caratteristiche del metabolismo delle monoamine nel sistema nervoso centrale sono un fattore biologico. MA narcisismo - una caratteristica psicologica.
E se prendiamo, per esempio, un prigioniero di un campo di concentramento, allora ha la sua psicopatologia. Sia biologicamente che psicologicamente, potrebbe essere una persona assolutamente tipica, ma dopo sette anni di duro lavoro, ovviamente, si ammalò. Dov'è l'endogenesi, dov'è l'esogenesi - vai a capirlo.
— È vero che lo stato mentale e le funzioni cognitive delle persone che hanno avuto il COVID-19 cambiano? Come esattamente?
- Per una parte di coloro che hanno subito questa malattia infettiva, è vero. Questo colpisce principalmente le capacità cognitive: la quantità di RAM diminuisce, l'attenzione e la perseveranza ne risentono. Ma, secondo la nostra osservazione, questi sono processi reversibili. Spesso hai solo bisogno di tempo o di una terapia prescritta tempestiva.
Importante, quello covid, come ogni virus, è solo un fattore ambientale sfavorevole. Può diventare provocatorio se una persona ha già formato una certa base per lo sviluppo di determinate malattie.
Consigli pratici da uno psichiatra
— Come scegliere un buon specialista? Per regalia, per recensioni?
- Non so. Ora tutti possono scrivere che è uno specialista super-duper, un membro dello staff pluristellato di qualche clinica da lui creata tecnica dell'autore… A proposito, è meglio ignorare del tutto coloro che creano "metodi d'autore". La descrizione di uno specialista non è un indicatore.
Anche il feedback in psichiatria è un fenomeno interessante. Su Internet, ad esempio, ci sono siti in cui le persone descrivono le loro impressioni sui medici in visita. Ma né i loro creatori né i loro utenti spesso capiscono che una qualifica adeguata uno psichiatra al pronto soccorso che gestisce ricoveri involontari non lo farà avere cinque stelle.
I pazienti entrano in contatto con lui una volta e successivamente lo vedono come l'autore di tutti i problemi. E lasciagli recensioni negative.
Anche un medico che lavora in ospedale e fa coscienziosamente il suo lavoro può farcela. Le persone gli lasciano commenti arrabbiati perché, ad esempio, non sono d'accordo con la diagnosi di schizofrenia e lo considerano un insulto personale. O se decidono che i tipici neurolettici che gli vengono mostrati sono "vecchi", e hanno sicuramente bisogno della "nuova", 3a generazione. Significa che cosa? Il dottore è cattivo.
È molto difficile utilizzare tali valutazioni. Probabilmente, oggi il passaparola, con tutta la sua soggettività, è lo strumento più affidabile. Se stai cercando un medico, puoi chiederlo ai tuoi amici: chi e dove ha ricevuto aiuto.
Il modo più semplice per capire che tipo di dottore hai di fronte è proprio alla reception. Se cerca di aiutarti, stabilisce un contatto normale con te, non si tira la coperta addosso e ti senti a tuo agio, questo è un buon segno.
È possibile effettuare autonomamente un check-up di salute mentale? Come farlo?
- Un semplice criterio: se noti che la tua sfera mentale riduce la qualità della tua vita, rivolgiti a uno specialista. Nessuno è interessato a fare diagnosi a destra ea manca. Sarà più facile per il medico condurre un appuntamento iniziale, dire: "Fai educazione fisica" e dare le raccomandazioni più generali se non è necessario interferire in questa situazione. Nessuno è interessato a curare le persone sane.
Inoltre, lì auto-questionari, che può rispondere solo a una semplice domanda: "È giunto il momento per me di cercare un aiuto professionale qualificato?" La diagnosi e la prescrizione del trattamento con l'aiuto di loro non funzioneranno.
- Puoi consigliarne un paio?
- Scala depressione e scala ansia Beck. Ma non voglio davvero promuoverlo.
Perché le persone non si autodiagnosticano?
- Sì. Non cercare mai su Google i tuoi sintomi.
Leggi anche🧐
- “Gli stipendi dei medici scorrono nelle vene delle nonne”: intervista al neurologo Nikita Zhukov
- “Eravamo speciali molto prima di discendere dalle scimmie”: intervista al neuroscienziato Nikolai Kukushkin
- “È difficile mangiare consapevolmente quando il food porn viene costantemente insinuato in noi”: intervista alla psicologa Svetlana Bronnikova